|
|
|
|
|
|
|
ברוכים הבאים! החלטתם להצטרף אל קרן הפנסיה בניהול הלמן-אלדובי קופות גמל ופנסיה.
לשירותכם, טופס אלקטרוני פשוט. מלאו את השדות המופיעים בטופס. בתום התהליך הדפיסו וחתמו על הטופס המלא ושלחו אלינו בצירוף צילום תעדות זהות.
צוות שירות הלקוחות שלנו יטפל בבקשתכם במהירות האפשרית.
נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה ובקשה
- בטלפון: 03-6000100
- בפקס: 03-6121900
- בדוא"ל: service@gemel.co.il
- בכתובת: דרך בן גוריון 2, רמת גן 52573
- בימים: א'-ה' בין השעות 17:00-08:30
הנני מבקש להצטרף כמבוטח ל :
|
|
|
|
בחירת תוכנית ביטוח
|
|
|
בחירת מסלול השקעה
|
|
|
|
מספר זהות : *
|
שם משפחה : *
|
|
שם פרטי : *
|
תאריך לידה : *
|
|
שם משפחה קודם :
|
שם האב :
|
|
מין : *
|
מצב משפחתי : *
|
|
|
השכלה : *
|
|
|
|
|
האם באורח חייך ובתחביבך יש סיכון מיוחד? אם כן פרט :
|
|
|
רחוב / ת.ד / ד.נ : *
|
מספר : *
|
|
עיר / ישוב : *
|
מיקוד :
|
|
מספר טלפון בעבודה :
|
מספר טלפון נייד/בית : *
|
|
מקום עבודה נוכחי :
|
עיסוק : *
|
|
תאריך תחילת עבודה *
|
|
|
לביצוע הפקדות יש למלא טופס הרשאה לחיוב חשבון
|
|
|
מספר זהות :
|
שם פרטי :
|
|
שם משפחה קודם :
|
תאריך לידה :
|
|
תאריך נישואין :
|
מקום עבודה :
|
|
פרטי ילד :
|
|
|
מספר זהות :
|
שם משפחה :
|
|
שם פרטי :
|
תאריך לידה :
|
|
מין :
|
|
|
פרטי ילד :
|
|
|
מספר זהות :
|
שם משפחה :
|
|
שם פרטי :
|
תאריך לידה :
|
|
מין :
|
|
|
פרטי ילד :
|
|
|
מספר זהות :
|
שם משפחה :
|
|
שם פרטי :
|
תאריך לידה :
|
|
מין :
|
|
|
קרן פנסיה
|
|
|
שם קופה / קרן פנסיה / ביטוח :
|
סוג :
|
|
מעמד :
|
תאריך וותק :
|
|
האם קיימות זכויות לפנסיית נכות ?
|
האם קיימות זכויות לפנסיית שאירים ?
|
|
גובה :
|
משקל :
|
|
עישון בשנה אחרונה : *
|
|
|
כמות ליום(אם התשובה היא כן)
|
|
|
האם בקרת אצל רופא (מלבד לבדיקה שרתית) או אושפזת בבית חולים בשנתיים האחרונות? *
|
|
|
פרט (אם כן) :
|
|
|
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מאחת מן המחלות / בעיות באיברים הבאים:לב וכלי דם, לחץ דם, מערכת העצבים והמוח, סוכרת, ריאות, כליות, עיכול, כבד, גידול סרטני, הפרעות נפשיות, בעיות כב ועמוד השדרה ? *
|
|
|
פרט (אם כן) :
|
|
|
האם נעדרת מעבודתך מפאת מחלה או תאונה למעלה מ-3 ימים ברציפות במהלך השנה האחרונה ? *
|
|
|
פרט (אם כן) :
|
|
|
האם הנך נוטל/ת תרופות באופן קבוע ? *
|
|
|
פרט (אם כן) :
|
|
|
האם הנך משתמש/ת או השתמשת בעבר בסמים ? *
|
|
|
פרט (אם כן) :
|
|
|
צורך משקאות חריפים על בסיס יומי ? *
|
|
|
פרט (אם כן) :
|
|
|
ההערות :
|
|
|
פרטי מוטב
|
|
|
מספר זהות :
|
שם משפחה :
|
|
שם פרטי :
|
קירבה :
|
|
|
|
אחוז :
|
|
|
הערות :
|
|
|
פרטי מוטב
|
|
|
מספר זהות :
|
שם משפחה :
|
|
שם פרטי :
|
קירבה :
|
|
|
|
אחוז :
|
|
|
הערות :
|
|
פנייתך נשלחת...
|
|
|
|
|
|
|